Представленную тему считаю очень важной, статья созрела после прочтения книги питерских социологов о здоровье и доверии.

буду рада всем комментариям

Здоровье и его социальные характеристики.
Луковицкая Е.Г.

Все чаще мы слышим о необходимости вести здоровый образ жизни. И даже на российском канале «Спорт» появляется новая передача, посвященная здоровому образу жизни – «Будь здоров!». Но далеко не у всех получается вести здоровый образ жизни, поскольку это зависит от очень многих факторов – как объективных - доступность и качество медицинской помощи, наличие материальных ресурсов, знаний и т.д., так и субъективных – ценностей разных групп населения, предпочтений, особенностей религии (например, ислам запрещает потребление алкоголя, христианство - нет), психологической готовности личности преодолевать боль, например, у стоматолога и др.
Согласно данным российского мониторинга «комплексное изучение состояния здоровья населения» (1989-2000) НИИ Семашко, каждый пятый россиянин обращается за медицинской помощью при появлении первых симптомов болезни, а половина обращается за помощью лишь при появлении серьезных нарушений в состоянии здоровья. (Максимова Т.М., 2005). Получается, что только 20% российского населения быстро реагирует на проявления не здоровья и где-то столько же запускают свое здоровье. Почему складывается такая ситуация?
Работы многочисленных исследователей в России и за рубежом показали существование зависимости между состоянием здоровья и социальными характеристиками индивида, такими, как – уровень образования, тип занятости, жилищные условия , включенность в социальные сети, социально-экономический статус личности. Причем перечисленные характеристики влияют на преодоление болезни индивидом в большей степени, чем существующий уровень медицинского обслуживания в обществе.
Основные тенденции связи социальных характеристик и здоровья личности перечислены П.Аронсон (2009):
1) Уровень социального неравенства является главным фактором, определяющим продолжительность жизни в модернизированных государствах, где основной причиной смертности являются хронические, а не инфекционные заболевания. Чем выше уровень социального неравенства, тем короче продолжительность жизни и выше эпидемиологические риски, в том числе и для высокодоходных групп населения (Wilkinson 1996)
2) С понижением уровня образования и дохода усиливается инструментальное представление о здоровье: хорошее самочувствие становится не самостоятельной ценностью, а ресурсом, который используется для осуществления повседневных практик (Pill 1982, Blaxter 1983, Cornwell 1984)
3) Низкодоходные и низкостатусные слои населения наиболее зависимы от медицинского обслуживания, поскольку других ресурсов у них нет. Группы населения со средним и высоким доходом в случае болезни могут задействовать свои материальные и социальные ресурсы для минимизации взаимодействия с институтом здравоохранения – лечение по «блату» или «за деньги».
4) В российской системе здравоохранения существует дефицит доверия экспертному знанию и медицинским институтам, что влияет на отказ некоторой части населения от медицинской помощи.
Рассмотрим более подробно 3-ю и 4-ю тенденции.

Доверие к медицинским институтам и врачам.

Понятие «доверие» рассматривалось многими социологами – П. Штомпкой, А. Селигменом, Б. Мишталь, Н. Луманом, Р. Путнэмом, Т. Ямагиши (T. Yamagishi) и другими.
Анализ подходов к пониманию доверия позволяет выделить два вида доверия - социальное или обобщенное (T. Yamagishi) и межличностное, возникающее в ситуации конкретного взаимодействия, его подразделяют на рациональное и нерациональное, адаптивное и не адаптивное в зависимости от социального контекста (Т. Ямагиши, 6).
Социальное доверие является отражением культуры доверия и социального капитала общества. Если говорить о медицине, то в российской действительности социальное доверие к медицинским институтам за годы перестройки было сильно подорвано. Это, конечно же, связано с:
1) недостаточным финансированием медицинских институтов и врачей,
2) со структурной организацией медицины, имеющей лазейки для коррупционных взаимодействий,
3) со сложившейся системой ценностей в государстве, где сферы деятельности, связанные со здоровьем, образованием и наукой, являются менее престижными (по сравнению с финансовыми сферами, топливными и др.) и соответственно, малооплачиваемыми.

Это находит свое отражение и в средствах массовой информации, что, в свою очередь, влияет на степень доверия населения к медицинским институтам. Нам периодически сообщают о трагических случаях врачебных ошибок как на телевидении, так и в газетах, например, газета АИФ в прошлом году известила нас, что в России количество врачебных ошибок во много раз превышает подобную статистику в США (к сожалению, не помню точно - во сколько раз, но очень значительно). Получаемая нами из разных источников информация не способствует формированию социального доверия к российским медицинским институтам. В целом возникшая социальная напряженность и структурная неопределенность существующих институтов ведут к кризису доверия в обществе.
Однако, не доверяя медицинским институтам, мы доверяем отдельным врачам. В межличностном взаимодействии, как полагает Т. Ямагиши, “решение о доверии или недоверии индивиду в сильной степени зависит от оценки его личностных черт – обладает ли он такими характеристиками, которые делали бы его поведение надежным, даже вопреки его/ее собственным интересам” (5, р. 44). Доверие подразумевает ориентированность на личность партнера, его намерения и мотивы; при этом конкретные обстоятельства взаимодействия являются дополнительным фактором, определяющим формирование доверия. Проблема же доверия, по А. Селигмену, возникает, когда в социальном взаимодействии возникает «возможность отклонения от ролей» (4, с. 21).
Межличностное доверие я предлагаю разделять на компетентностное – доверие к квалификации врача (хотя ряд социологов определяет это скорее как уверенность в компетентности) и психологическое – доверие к врачу как личности, субъективное ощущение степени его готовности помочь пациенту, возникновение между ними аттракции или симпатии. Если во взаимодействии врач-пациент присутствует вторая составляющая, то лечение обычно протекает более эффективно и пациент в большей степени готов преодолевать различные трудности в процессе лечения.

Кризис доверия к медицинским институтам можно проследить как в опросах российского населения, так и в нашей повседневной практике.
Согласно данным одного исследования, около 15% мужчин - частных российских предпринимателей и 18% женщин этого же круга хотели бы сменить своего участкового врача (2, с.126). Среди других групп населения доля не доверяющих своим участковым врачам ниже. В целом обслуживанием в поликлиниках удовлетворены от 45,8% до 58,5% населения.
В нашем опросе (2009) мы задавали студентам НовГУ вопросы о взаимодействии с местными медицинскими учреждениями. Один из студентов признался, что его проблема местными врачами так и не была диагностирована:

«У меня была такая проблема: то ли аллергия, то ли что – никто не знает абсолютно,- ну мной просто никто толком и не занялся. Т. е. как дыхалка работает где-то процентов на 70, так она и работает. Ну, так скажем, послали по кабинетам, я по ним честно прошелся и получил там все, что им нужно… мне сказали, что, в общем, намекнули, что они не знают, что это такое и что нет ни времени, ни желания с этим разбираться. В общем, разбирайся сам как хочешь» (М, 19 лет)

Другой студент рассказал о позднем диагнозе, который был поставлен его матери:
«…у мамы был инфаркт, ну, там, перенервничала очень сильно (с работой связано), и ей две недели не могли поставить диагноз. Т. е. она две недели в послеинфарктном состоянии пробегала сама по больницам, в автобусах поездила, и только через две недели нашелся там один старый мастер, такой врач хороший, который сказал ей, что у Вас реально инфаркт, Вам вообще ничего нельзя делать, срочно в больницу надо ложиться, ходить даже нельзя! А она две недели ходила по врачам: ей то одно там скажут, то че-то другое, какие-то таблетки выпишут, скажут, что мелочи какие-то» (М., 19 лет)

В моей собственной практике врачи вызывали недоверие не один раз. Например, к своему участковому врачу я никогда уже не пойду из-за его грубости, не соотносящейся у меня с образом врача. Не приятие модели поведения врача ведет и к компетентностному недоверию к нему как специалисту. Недавнее мое обращение к хирургу (замещавшему коллегу на время летнего отпуска) в одной из поликлиник вызвало у меня только негативные эмоции, оставив в депрессии по поводу невозможности, с точки зрения этого врача, лечения моего травмированного плеча. Наше взаимодействие было напрасной тратой его и моего времени. К тому же, мое эмоциональное состояние от посещения этого врача только ухудшилось и пропало желание в ближайшее время тратить свое время на посещение поликлиник.
Ради справедливости стоит заметить, что активно обсуждая свою проблему со знакомыми и не знакомыми, я, наконец, поняла, что нужно обратиться в новгородский реабилитационный центр, где мне действительно оказали квалифицированную помощь, за которую я заплатила пятую часть своей зарплаты. Главный хирург внимательно осмотрел мою руку и провел лечение, благодаря которому я забыла о своей боли, мучившей меня всю осень.

Доверие к репродуктивной медицине

Социологи Е. Здравомыслова и А. Темкина отмечают особую символическую ценность репродуктивного здоровья для гендерной идентичности, обостряющую проблему доверия во взаимодействии врач-пациент. «Женщины являются чрезвычайно чувствительными к вопросам сексуальности и репродукции, которые в культурном смысле связаны с выстраиванием и поддержанием гендерной идентичности. Женщины ожидают от гинекологов и акушеров не только профессиональной помощи, но и эмпатии , поддержки их гендерной роли» (2, с. 184).
Многие исследователи (М.Ривкин-Фиш, В.Самохвалов и др.) связывают создавшуюся ситуацию в гинекологии с властью , которую имеют врачи над женщинами в этой очень сензитивной сфере. И если вспомнить российскую историю, то государство через врачей-гинекологов активно вмешивалось в репродуктивную жизнь женщины и регламентировало ее поведение. Это касается в первую очередь существовавших в сталинское время запретов на аборты, извещения на работу по поводу некоторых ЗППП и т.д.. Ответственность за «правильное» поведение женщин возлагалась государством на врачей гинекологов, отсюда возникало и соответствующее контролирующее отношение к женщинам пациенткам.
В нашем исследовании (В.Новгород, 2001 г.) мы опрашивали женщин по поводу удовлетворенности гинекологическим обслуживанием в нашем городе и получили много негативных ответов, что, в общем-то, нас не удивило. Приведем лишь часть из них, показывающих отношение молодых девушек к репродуктивной медицине. Прежде всего, молодых девушек не устраивало морализаторство врачей, к которым они попадали:

«В государственные поликлиники заходить не хочется, кричат, обвиняют: «Где ты это подцепила?». Должны лечить, а не обсуждать». (17 лет, учащаяся)

Дефицит доверия к врачам и медицинским институтам действительно влияет на отказ некоторой части населения от медицинской помощи или ее откладывание на неопределенное время:
«Сама не сталкивалась, но есть негативное мнение. По рассказам мамы… Она часто запускает болезнь, только чтобы туда не ходить. Я поняла, что ей неприятно туда ходить. Я бы пошла или только с мамой или только к знакомому врачу. А в неизвестную консультацию, к неизвестному врачу… - нет... (17 лет, гимназистка)
«Сама не сталкивалась, но, судя по разговорам, то не желаю идти туда, но придется. (17 лет)
«Надо набраться смелости…(20 лет, студентка)

Настораживает в этих ответах молодых девушек уже сложившаяся негативная установка по поводу посещения женских консультаций, идущая от родителей и своих старших знакомых. Образовавшийся психологический барьер, к сожалению, не способствует укреплению репродуктивного здоровья женской части населения.
Ради справедливости следует заметить, что были среди ответов респондентов и позитивные отзывы о врачах-гинекологах, но в основном это были врачи, найденные по знакомству. Врачи-гинекологи, имеющие хорошую репутацию в нашем городе, известны многим женщинам и потому обычно к ним трудно попасть – приходится сидеть в больших очередях, причем, даже если ты идешь к нему платно. В своей уже длительной практике пациента я встретила всего лишь трех врачей гинекологов, которые вызывали мое полное доверие к ним и желание посещать их вновь.

Социальный статус и здоровье.
Вернемся к уровню социального неравенства и уровню жизни населения. У малообеспеченной части населения обычно меньше доступ к качественным продуктам питания, меньше возможностей для занятий спортом, меньше доступ к качественной медицине, например, к качественной стоматологии, меньше возможностей для разнообразного отдыха вне дома. Сравнительная статистика показывает, что обеспеченные и богатые имеют больше возможностей для отдыха на море, в санаториях, тогда как малообеспеченные в среднем чаще остаются во время отпуска дома или работают на даче (2, с.167):

Место отдыха Малообеспеченные % Среднеобеспеченные% Обеспеченные и богатые %
Дача 45,2 36,9 17,2
Дом 26,6 27,5 16,2

Существует сильная и устойчивая связь социальных факторов при формировании сердечно-сосудистых заболеваний, диабете, артрите, туберкулезе, хронических болезней органов дыхания, болезней органов пищеварения, неблагоприятного исхода родов, смертельных исходов (2, с. 113). Исследования показывают (E. Pamul, 1998), что существует связь между социально-экономическим статусом человека и раком легких. Раньше курение было более распространено среди людей с более высоким статусом и соответственно, рак легких был у них чаще. Но высокостатусные быстро отказались от курения, и сейчас рак легких встречается чаще среди курящих мужчин с низким социально-экономическим статусом.

Расходы в репродуктивной медицине
Очень показательно проявляется связь социально-экономической позиции и качества получаемой медицинской помощи в практике ведения родов. Женщины из семей с более высоким социальным статусом могут себе позволить оплатить отдельную палату (где может находиться муж или кто-либо из родных), оплатить дополнительное внимание врача, дополнительные анализы (для своего спокойствия), подготовку к родам, психологическую поддержку и т.д. Все это в совокупности положительно сказывается на здоровье женщины, особенно психологическом.
Исследователями социологами ведутся очень интересные наблюдения за расходованием средств на ведение беременности у городских женщин. О. Бредникова (научный сотрудник ЦНСИ, Санкт-Петербург) всю свою беременность вела тщательные подсчеты своих расходов на беременность (1, с.232). Расходы она делила на формализованные – формально требуемые женской консультацией, (часть анализов проводилась в коммерческих клиниках для удобства и экономии времени), скрытые (в виде уже институционализированной благодарности медсестрам и врачам в роддомах) и прямые – деньги в руки врачам и медсестрам. Итого у нее получилось 74050 рублей за все девять месяцев беременности, или по 8227 рублей в месяц, а по видам расходов:

• формализованные – 39450 рублей
• скрытые – 20300 рублей
• прямые – 14300 рублей

Прямые платежи были платой за установление доверительных отношений между врачом и пациенткой и, как полагает О. Бредникова, эти платежи стали «наиболее эффективным механизмом по формированию долгосрочной и персонализированной ответственности врача» (с. 231).
Согласитесь, что далеко не каждая российская женщина может себе позволить эти траты, особенно в таких бедных регионах, как наш, новгородский.
А если семья по каким-то причинам не может иметь детей, то сделать ЭКО - оплодотворение в пробирке, может себе позволить далеко не каждая семья, имеющая проблемы с репродуктивным здоровьем. Несколько лет назад в поезде я разговорилась с главным бухгалтером одного крупного российского завода. Его семья семь раз проходила через ЭКО, из них только две или три беременности жены закончились родами, что, в общем-то, совпадает с вероятностью зачатия и в обычной ситуации. В то время каждая такая попытка стоила семье около трех тысяч долларов. Нужно иметь ввиду, что названная сумма не учитывает расходы на подготовку к ЭКО – это, с одной стороны, плата за получение спермограммы мужа, и если она неудачная, то оплата длительного лечения простатита (минимум две тысячи рублей), а с другой стороны, оплата лечения жены, приведение ее репродуктивного здоровья в рамки нормативных для ЭКО показателей.
Последняя не дешевая репродуктивная практика обеспеченных российских семей – роды в Америке, с целью получения ребенком двойного гражданства - американского и российского, а также более качественного обслуживания во время родов. Как пишут на соответствующих сайтах эти родители, когда малыш вырастет – сам решит, в каком государстве ему лучше жить…. Обычно такие роды стоят семье около 10 тыс. долларов (8). Наряду с американским гражданством преимущество таких родов – более благоприятная обстановка в американских родильных домах – для женщины создают максимально комфортную обстановку – и психологически и физически, она может посидеть в кресле-качалке, поесть мороженого, в общем, окружающие стараются максимально угодить рожающей женщине.

В данной статье мы рассмотрели, каким образом уровень доверия к медицинским институтам и врачам, а также социальный статус личности могут влиять на наше с вами здоровье. Все это показывает, что проблему здоровья населения надо решать комплексно, учитывая и социальные факторы – например, повышая уровень жизни населения, создавая действенную социальную политику с одной стороны, а с другой стороны – повышая ценность и престижность работы российских врачей. Однако это только часть социальных проблем здоровья…

Использованная литература:
1. Бредникова О. Покупая компетенцию и внимание//Здоровье и доверие. Гендерный подход к репродуктивной медицине. Спб.: Европейский Университет, 2009. – с. 211- 233.
2. Здравомыслова Е., Темкина А. «Врачам я не доверяю, но… преодоление недоверия к репродуктивной медицине»// Здоровье и доверие. Гендерный подход к репродуктивной медицине. Спб.: Европейский Университет, 2009. – с.179 - 210.
3. Максимова Т.М. Социальный градиент в формировании здоровья населения М.: ПЕР СЭ, 2005 г. - 239 с.
4. А. Селигмен. Проблема доверия. М.: Идея-Пресс, 2002.
5. Yamagishi T. Trust and Social Intelligence: the Evolutionary Game of Mind and Society. Tokyo: Tokyo University Press, 1998.
6. Yamagishi T. Trust. Encyclopedia of Social Theory. 2004. SAGE Publications. 13 Sep. 2009. http://sage-ereference.com/socialtheory/Article_n315.html
7. Лисицын Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни // Здравоохранение Российской Федерации. - 1998. №3. – С. 49–52.
8. (http://www.9months.ru/press/3_02/24/)